سه گزارش موردی از آزمون ABR

مقدمه:

ثبت فعالیت بیوالکتریک خود بخودی و تصادفی، بدون وجود محرک حسی که توسط دستگاه عصبی مرکزی تولید می شود الکتروانسفالوگرام (EEG) نامیده می شود. در حضور محرک حسی الگوی فعالیت تغییراتی پیدا می کند که وابسته به محرک است و می توان آن را با استفاده از روشهای خاصی از EEG استخراج کرد که حاصل آن به نام پتانسیل های برانگیخته شنوایی (Auditory Evokted potentials) شناخته می شود. فعالیت مغز که توسط اصوات برانگیخته می شود، توسط الکترودهایی که در مناطق خاصی روی جمجمه نصب می شوند دریافت می گردد.

با ارائه محرک و ایجاد پاسخ و محاسبه زمان های امواج به دست آمده (latency) می توان منشاء پاسخ را در دستگاه شنوایی تعیین کرد. اگر این پاسخ در محدوه ۱۰ میلی ثانیه ایجاد شود آنرا پاسخ برانگیخته شنیداری ساقه مغز می نامند، که موج یک آن مربوط به بخش Distall عصب هشتم، موج II مربوط به بخش Proximal عصب می باشد. موج III احتمالاً از هسته های حلزونی و جسم ذوزنقه ای و هسته ی پشتی حلزونی و موج IV از مجموعهی زیتونی فوقانی منشاء می گیرد. منشاء موج V محل ختم لمینسکوس خارجی، در کلیکلوس تحتانی می باشد.

ارزش این آزمون در تعیین آستانه های شنوایی، بررسی های نورولوژیک، بررسی شنوایی سخت آزمونها و چند معلولییتها، مبتلایان به ضایعات و راء حلزونی، مبتلایان به افت شدید انتقالی دو طرفه که معضل در پوشش ایجاد می کنند، بیماران اغمایی که نتوانند در ادیومتری رفتاری همکاری داشته باشند و کم شنوایهای غیر عضوی می باشد.

به طور معمول هرگاه سخن از آزمون ABR در تشخیص ضایعات عصبی به میان می آید، ذهن غالب متخصصین به سمت نورینوم اکوستیک معطوف می گردد. ضایعات درون جمجمه به دلیل فضایی که اشغال می کند و فشاری که بر سایر قسمتهای مغز می آورند، علائم بالینی متفاوت، متناسب با محل ضایعه ایجاد می نمایند.

در این میان علائم رادیولوژیک اهمیت ویژه ای دارند، اما به دلیل هزینه بالای آزمون تشخصی و عدم امکان انجام آن در پاره ای موارد، به عنوان آزمونی با دسترسی بالا محسوب نمی شوند. در مطالعهی حاضر بر آن هستیم تا شواهدی را نشان دهیم که ضایعات درون جمجمه ای می توانند در آزمون ABR نیز تغییراتی را ایجاد نمایند.

همانگونه که مطلع هستید آزمون ABR نسبت به آزمون MRI و CT.scan و یا دیگر آزمونهای تشخیصی از زمان کوتاهتر و هزینه ی کمتری برخوردار است. این نکته می تواند به درمانگر کمک کند تا در اجراع بیماران، پس از تهیه تابلوی کلینیکی بیمار، با دید و نظر بهتر اقدام به ارجاع بیمار نماید.

در این مقاله ۳ گزارش از افرادی که مبتلا به ضایعاتی نظیر کیست آراکنوئید، اپی درموئید و افزایش فشار داخل جمجمه ای بوده اند مطرح می شود تا به این ترتیب نقش آزمون ABR در ردیابی چنین ضایعاتی مشخص گردد.

مورد اول:

مرد ۳۷ ساله ای را نشان می دهد که در به کلینیک شنوایی شناسی دانشکده علوم توانبخشی- دانشگاه علوم پزشکی ایران مراجعه کرده است. در مصاحبه ی اولیه، او بیان داشت که متعاقب صدای بلند در گوش راست، احساس سرگیجه و عدم تعادل می نماید. آزمون های متعددی با توجه به تابلو کیلنیکی جهت ردیابی ضایعه وراء حلزونی انجام شد که عبارتند از: AC، BC، SRT، SDS، PIPB، Tone decy، Speech in noise، Immittance Audiometry، Acoustic Reflex. در تمامی آزمونهای انجام شده پاسخها طبیعی بودند، ولی در آزمون ABR مواردی نظیر افزایش نهفتگی مطلق موج V، فاصله غیرطبیعی III-V تنها در یکی از پلاریته های آزمایش و افزایش بارز در فاصله ی I-V سمت چپ مشاهده شد. پس از انجام MRI وجود یک ضایعه ی فضاگیر در فضای خلفی تأیید شد و با توجه به میزان وضوح آن احتمال کیست آراکنوئید مطرح شد.

کیست آراکنوئید، توده ای کیسه مانند از بافت عنکبوتیه است که حاوی مایع مغزی- نخاعی می باشد. انوع اولیه و مادرزادی آن در گودی میانی مغز شایعترند (مواردی بسیاری از این کیستها ممکن است بدون نشانه بوده، بطور اتفاقی با CT.scan نمایان شود)

محل های شایع پیدایش این کیستها عبارتند از: شیار سیلویوس، زاویه مخچه و پل، برآمدگی های چهارگانه و بالای زین ترکی.

نمودهای بالینی: نشانه ها به بیمار و جایگاه کیست بستگی دارد. این کیستها یا بدون علامت است یا نشانه هایی از افزایش فشار درون جمجمه و تشنج ایجاد می کنند، که در کودکان ممکن است کندی رشد، عقب ماندگی ذهنی و عدم تقارن کاسه سر نیز پدیدار شود.

درمان: در صورت وجود نشانه های بالینی، درمان با برداشتن کیست و یا قرار دادن شنت بین کیست و فضای صفاق انجام می شود.

مورد دوم:

مرد ۴۹ ساله ای می باشد که در تاریخچه گیری اظهار نموده که از ۴ سال پیش دچار کم شنوایی و وزوز در گوش راست شده است. بعد از درمان دارویی کم شنوایی برطرف شده ولی وزوز باقی مانده بود. حدود ۲ هفته قبل از مراجعه به کلینیک دوباره مجدداً احساس کم شنوایی در گوش راست پدیدار شده بود. پس از انجام آزمون PTA، کم شنوایی حسی عصبی High tone lose در گوش راست مشاهده شد. آزمون ABR در گوش سمت چپ نتیجه طبیعی نشان داده می داد. ولی در گوش راست با توجه به نتایج آزمون شنوایی، نبود امواج مشکوک بوده و توصیه به انجام آزمون MRI گردید. پس از انجام MRI و بررسی نتایج احتمال کیست درموئید یا اپی درموئید داده شد.

کیست درموئید معمولاَ در خط وسط حفره خلفی بروز می کند و جدار آن شامل دو عنصر درمال و اپی درمال است. ترشحات این عناصر کیست را از موادی حاوی مو پر می کند. کیست درموئید اغلب توسط یک سینوس کوچک به پوست ناحیه پس سر مربوط است و عبور باکتریها از این سینوس سبب عفونی شدن کیست می گردد. کیست اپی درموئید (کلستاتوما) معمولاً دور از خط وسط، در زاویه CP یا در حفره ی میانی ظهور کرده و سلولهای تمپورال را جابه جا می کند. جدار کیست شامل سلولهای اپی درموئید است و کیست از خارج نمای سفید و مرواریدی دارد که به خاطر وجود کریستال های کلسترول است. درمان کیست درموئید و اپی درموئید شامل خارج ساختن محتویات کیست و جدار آنها است. ولی در مواقع چسبندگی به نسوج اطراف برداشتن کامل آن دشوار یا غیرممکن خواهد بود. در صورت باقی ماندن قسمتی از کیست عود آن اجتناب ناپذیر خواهد بود و ممکن است بروز علائم آن چندین سال به طول انجامد.

مورد سوم:

مرد ۲۱ ساله ای را نشان می دهد که در زمان مراجعه، رنگ پریده و بی قرار بود، بطوریکه به نظر می رسید از یک ناراحتی داخلی رنج می برد، بیمار احساس فشار، پری و سنگینی در سر خود داشت و در گوش راست احساس وزوز به صورت صدای زنگ می کرد.

آزمون ادیومتری تون خالص در هر دو طرف کاهش شنوایی حسی و عصبی در حد Milde To Moderate را نشان داد. بر اساس نتایج بدست آمده از آزمون ABR پاسخ مشهودی در هیچ کدام از گوشها به چشم نمی خورد. لذا با توجه به نتیجه پاسخهای رفتاری و پاسخهای ABR، توصیه به بررسیهای Imaging شد که پس از انجام MRI و CT.scan وجود ضایعه هیدروسفالی یا افزایش فشار مایع مغزی نخاعی تأیید و پس از انجام عمل جراحی شنت گذاشته شد.

مکانیسم های افزایش فشار درون جمجمه:

۱- افزایش حجم محتویات جمجمه : رشد تومور، ضربه، خونریزی، آبسه و……

۲- افزایش فشار وریدی و تغییرات خود تنظیمی خون، مغز، نارسایی قلب، تومورهای مدیاستن و…

۳- انسداد در جریان خون و خروج CSF: که باعث جمع شدن مایع مغزی نخاعی در بطن شده و ایجاد هیدروسفالی می کند.

علائم:

سردرد که هنگام صبح و برخواستن از خواب شدیدتر است و با خم شدن، زورزدن و سرفه شدیدتر می شود، همچنین تهوع، استفراغ، ورم ته چشم، وزوز گوش، دو بینی نیز جزء علائم این بیماری می باشد.

درمان:

۱- رفع اولیه: برداشتن ضایعه اولیه (هماتوم، تومور)

۲- کاهش حجم مغز با استفاده از دیورتیک ها، استروئیدها و گلیسرول

۳- خارج کردن مایع مغزی نخاعی با استفاده از جراحی و شنت

۴- کاهش حجم خون مغز توسط بلند کردن سر بیمار و استفاده از اکسیژن با

بحث و نتیجه گیری:

هدف از موارد مطرح شده فوق آن بود که توجه علاقهمندان به آزمونهای الکتروفیزیولوژیک به این نکته جلب شود که آزمون ABR تنها آزمونی نیست که از آن در جهت ردیابی آستانه­ی شنوایی و یا تشخیص تومور اکوستیک استفاده شود، بلکه این آزمون دارای تواناییهای دیگری نظیر پتانسیل تشخیصی در ردیابی ضایعات عصبی یا Neural می باشد.

نگاه اجمالی و مقایسه نتایج تمام آزمونهای انجام شده با آزمونهای ABR به خوبی مشخص می نماید که آزمونهای ادیومتریک در شناسایی ضایعات مطرح شده فوق نتوانسته اند به خوبی آزمون های ABR عمل نمایند. عدم وجود پاسخ، افزایش زمان نهفتگی بین قله ای،حتی در یک قطبیت خاص از جمله مواردی است که آزمون ABR را در ردیابی ضایعات این چنین توانمند می سازد. نکته جالب توجه در بیماران مطرح شده فوق آن است که تابلوی کلینیکی به دست آمده از بیماران در پاره ای موارد حتی آنقدر گمراه کننده است که ممکن است در فرد آزمونگر بدون تجربه، با تبعیت از موارد مطرح شده توسط بیمار، به اشتباه ضایعه در جای دیگری ردیابی گردد. به طور مثال در مورد اول،اگر چه ادعای بیمار بروز سرگیجه و عدم تعادل در چرخش به سمت راست (در حالت خوابیده) بود و به بیمار،بیان می داشت که این علائم را در طرف راست خود احساس می کند، ولیکن ABR نشان می داد که در سمت چپ مشکل وجود دارد و بررسی Imaging نیز ضایعه در سمت چپ را نشان داد. نکته قابل توجه دیگر آن بود که در هیچکدام از موارد مطرح شده فوق، بیماران فاقد هرگونه بررسی Imaging بوده اند و آزمون ABR قبل از بررسی های Imaging انجام شده بود و متعاقب بروز موارد غیر طبیعی، درخواست MRI و CT.scan گردیده بود.

منابع:

۱-David A.Green berg ,Michael j. aminoff. Clinical neurology.2002

2-Catz ,jack .Hand book of clinical audiology.2002

3-Vallentee.M.at all. Audiology of diagnosis.2002

4- دکتر سلطان زاده. اکبر. بیماریهای مغز و اعصاب و عضلات. ۱۳۸۳

۵- امامی میبدی .محمد عل .تشریح موضعی مغز و نخاع.

ارسالی از آرزو حسنوند دانشجوی گفتار درمانی