اوتیت حاد میانی

اوتیت حاد گوش میانی شایعترین عفونت باکتریال اطفال است. ۱۰% اطفال ۴۰% موارد عفونت را بخود اختصاص میدهند. ۶۰ تا ۷۰ درصد کودکان قبل از اتمام سال سوم زندگی حداقل یکبار دچار اوتیت میانی حاد شده اند . شیوع این عفونت درکودکان مبتلا به شکاف کام بسیار بیشتر است . اوتیت حاد غالبا بدنبال عفونت های دستگاه تنفس فوقانی رخ می دهد و بطور شایع یکی از عوارض عفونت های ویروسی نظیر سرماخوردگی ، سرخک یا آنفلوآنزا است .
ریسک فاکتورهای شناخته شده اوتیت حاد میانی عبارتند از:
۱- سن کم ۲- جنس مذکر ۳- شیرخوارانی که از شیشه شیر میخورند ۴- درگیری یکی از اعضاء خانواده با بیماری ۵- زندگی در خانواده ها و مراکز شلوغ ۶- سیگار کشیدن والدین ۷- ارث ۸- شکاف کام ۹- نقص ایمنی ۱۰- نقص در حرکات سیلیاها ۱۱- سندرم داون ۱۲- سیستیک فیبروزیس. وزن کم حین تولد جزو ریسک فاکتورهای اوتیت میانی نیست. شیر مادر محافظت کننده است. وضعیت اجتماعی و آلرژی در خانواده نیز زمینه ساز بیماری است.
درمانهای بیماری تحولات زیادی داشته و باکتریهای مقاوم نیز زیاد شده اند. روش های قبلی پروفیلاکسی طولانی مدت منسوخ شده و توافقات برای درمان جراحی افیوژن ها مکرر و طول کشیده افزایش دارد.
تعریف اوتیت میانی: هرگونه روند التهابی در گوش میانی با یک پرده تیمپان نرمال را اوتیت میانی گویند.
انواع اوتیت میانی: اوتیت حاد گوش میانی AOM ، اوتیت میانی با افیوژن مزمن OME
شرط وجود اوتیت میانی حاد این است که درون گوش میانی افیوژن وجود داشته باشد و همزمان علائم و نشانه های التهاب حاد که شامل تب ، قرمزی ، درد و برآمدگی تیمپان است ، وجود دارد. شرط وجود اوتیت میانی با افیوژن این است که افیوژن وجود دارد اما علائم التهابی وجود ندارد.
در بررسی مخاط گوش میانی علائم هیپرپلازی و افزایش سلولهای گابلت دیده میشود و لذا افیوژن رخ میدهد.
۸۴% اطفال یک اپیزود اوتیت میانی دارند ، ۵۰% سه مورد بیماری یا بیشتر داشته اند و در ۲۵% شش مورد و بیشتر وجود دارد.
اوتیت میانی راجعه شیر خواران:
یکی از مشکلات مهم در درمان اوتیت میانی ، کودکانی هستندکه ۵ تا ۶ بار در سال مبتلا به اوتیت می شوند ، این حالت به ویژه در کودکان زیر یک سال دیده می شود . در این موارد نیز علل اختلال عملکرد شیپور استاش باید بررسی شود. معمولا حملات بیمار از پاییز آغاز و تا سرتاسر بهار ادامه می یابد . در درمان یک حمله حاد ، مصرف آنتی بیوتیکها باید ۱۴ تا ۲۱ روز ادامه یابد. در صورت وجود عفونت دستگاه تنفسی فوقانی ، می توان از ضد احتقانهای بینی استفاده نمود ، اگرچه استفاده از این داروها در مطالعات جدید ثابت نشده و توصیه نمیشود. کودکان مبتلا به این حالت هرگز نباید به حالت خوابیده به پشت از بطری غذا بخورند و تغذیه آنها باید در حالت نشسته باشد . اگر این روشهای محافظه کارانه در شکستن چرخه عفونتها موثر نباشند، پروفیلاکسی با آنتی بیوتیکها اندیکاسیون پیدا می کنند. بعضی از مطالعات نشان داده اند که تجویز سولفی سوکسازول و یا آموکسی سیلین به میزان یک چهارم تا یک دوم مقادیر درمانی یا ۲۰ میلی گرم در کیلو گرم برای آموکسی سیلین ، تعداد عفونتهای حاد را به یک چهارم می رساند. معمولا این داروها به مدت ۳ تا ۶ ماه به طور مداوم تجویز می شوند . اگر کودک در خلال دریافت پرو فیلاکسی آنتی بیوتیکی دچار عفونت حاد شود، میرنگو تومی با یک لوله تهویه کننده درمان انتخابی نهایی خواهد بود . باید توجه داشت که لوله تهویه برای تخلیه گوش میانی قرار داده نمی شود، بلکه هدف از جاگذاری آن مساوی شدن فشار هوا بین گوش میانی و اتمسفر می باشد ، بدین ترتیب جانشین شیپور استاش می شود.
در بیماران اوتیت میانی رکورنت درمان پروفیلاکسی خطر بروز میکروارگانیسم های مقاوم را دارد لذا نظرات به سمت استفاده زود هنگام از تیمپانوستومی متمرکز شده است. بر اساس نظر آکادمی گوش و حلق و بینی آمریکا ، اگر کودکی ۴ بار درگیری با بیماری در شش ماه و یا ۶ بار بیماری در یکسال داشته باشد بایستی پروفیلاکسی جراحی برای او انجام شود.
اوتیت میانی سروز مزمن:
اوتیت میانی سروز مزمن اگر درمان نشود تهدیدی جدی برای شنوایی محسوب می شود . در سالهای اخیر شیوع آن افزایش چشمگیری پیدا کرده است . این عارضه نیز غالبا ثانویه به عواملی نظیر رشد بیش از حد بافت لنفاوی نازوفارنکس ، عفونت مزمن سینوس و آلرژی می باشد . با این وجود درمان ناکافی اوتیت میانی چرکی حاد یکی از علل مهم افزایش شیوع اوتیت میانی سروز مزمن است. درمان ناکافی اوتیت میانی حاد با آنتی بیو تیک ، باعث می شود که عفونت خفیف و بدون علامتی ایجاد شود و آن تکرار شود که پس از مدتی یک افیوژن موکویید غلط در گوش باقی بماند .
علایم این بیماری ناچیز هستند . کاهش شنوایی نوسان دارد و با عفو نتهای تنفسی فوقانی در ارتباط است . بیماران ممکن است از احساس سنگینی سر شکایت کنند و برخی از صداها را به صورت تغییر یافته بشنوند.
این بیماران علائم التهابی ندارند. معاینه گوش گمراه کننده باشد . در اوتیت با افیوژن علائم بالینی رتراکشن تیمپان و رنگ آن تیره و مارکرهای استخوانی بخصوص زائده بزرگ اینکوس دیده نمیشوند. اکثراً پرده صماخ تغییرات اندکی دارد و ممکن است به رنگ خاکستری مرواریدی باشد و تنها محو شدگی خفیف و تورفتگی اندکی در آن وجود داشته باشد . محدود شدن حرکت پرده صماخ در تمپانومتری و پنومواتوسکوپی مفیدترین یافته فیزیکی است . اودیومتری معمولا جنبه تشخیصی دارد و کاهش شنوایی انتقالی را نشان می دهد .
وجود سابقه ای از کاهش شنوایی نوسان دار در یک کودک که توسط والدین مورد شک قرار گرفته، باید پزشک را به وجود افیوژن درگوش میانی مشکوک سازد . در این حالت در صورت طبیعی به نظر رسیدن پرده صماخ ، انجام اودیومتری الزامی است .
عوارض اوتیت میانی سروز و یا اوتیت میانی ترشحی عبارتند از: پیدایش کلستاتوم ، سوراخ شدن پرده صماخ، فیبروز فضای گوش میانی و تمپانواسکلروز که همگی می توانند موجب کاهش دایمی در شنوایی شوند . به همین علت پیگیری بیماران مبتلا به اوتیت میانی حاد یا مزمن الزامی است .
اوتیت میانی سروز مزمن دریک فرد بالغ ممکن است در اثر کارسینوم نازوفارنکس باشد . بنابراین هنگامی که یک افیوژن یک طرفه در یک فرد بالغ یافت شود ، هرگونه روش تشخیصی برای اثبات یا رد این مسئله باید به انجام برسد .
درمان اوتیت میانی با افیوژن: چون این بیماری هم یک عفونت است و باکتری زنده دارد لذا عاقلانه است که آنتی بیوتیک داده شود. ولی بازهم نقشی برای داروهایی مثل دکونژستان و آنتی هیستامین وجود ندارد. کورتون کوتاه مدت با دوز یک میلی گرم در کیلو موثر بوده اما هنوز تایید نشده است.
درمان اوتیت میانی:
درمان زودرس با آنتی بیوتیک ها ، سبب تسریع بهبودی می شود. در ۲۵% بیماران مقاومت به داروهای روتین وجود دارد. درمانهای مختلفی گزارش شده است از جمله تک دوز تزریقی سفتریاکسون و یا دوره ۵ روزه آنتی بیوتیک و در نهایت دوره ۱۰ روزه آنتی بیوتیک. امروزه آموکسی سیلین یا آمپی سیلین بعنوان داروی انتخابی برای درمان اوتیت میانی حاد درکودکان زیر ۱۰ سال در نظر گرفته می شوند. در صورت حساسیت بیمار به این داروها ، از اریترومایسین ، سولفونامیدها و یا سفالوسپورینها استفاده می شود . مدت درمان ۱۰ روز است . در بعضی مناطق سوش های مقاوم هموفیلوس شیوع یافته اند. بنابراین اگر پاسخ به درمان مناسب نباشد، انجام کشت ممکن است ضرورت یابد. آنتی هیستامین و دکونژستان تاثیری در دوره بیماری ندارد اما مسکن به بیمار باید داده شود. اما اگر درد و تب بیمار در عرض ۲۴ تا ۴۸ ساعت تخفیف نیافت ، پزشک باید به فکر بروز یک عارضه بوده و بیمار را مجددا مورد بررسی قرار دهد . در صورت پاره شده پرده صماخ ، باید از نفوذ آب بدرون گوش جلوگیری کرد. باید یک پنبه تمیز در گوش خارجی قرار داده شود . قطره های گوشی فاقد ارزش هستند . معمولا خروج چرک ۲ تا ۳ روز ادامه می یابد و سپس این ترشح کم و موکویید می شود . ترشح از گوش تا روز هفتم از بین می رود.
در بیمارانی که مشکلات ایمنی داشته و یا پره ماچور هستند گاهی لازم میشود تا با تیمپانوسنتز از گوش نمونه گرفت تا آنتی بیوتیک دقیق تجویز شود.
قبل از پیدایش آنتی بیوتیک ها ، میرنگوتومی روش اصلی درمان اوتیت میانی حاد بود و هنوز هم در شرایطی اندیکاسیون دارد : ۱- وجود حالت توکسیسته بسیار شدید و یا سابقه تشنجات ناشی از تب. ۲- کودکان مبتلا به نقص ایمنی ۳- شکست درمان آنتی بیوتیکی ۴- درد شدید در بیماری که همکاری دارد. ۵- مننژیت از عوارض اوتیت میانی حاد. ۶- فلج عصب فاشیال در زمینه اوتیت میانی
میرنگوتومی را میتوان زیر بی هوشی عمومی بی حسی موضعی و یا بدون بی حسی انجام داد . پرده های ملتهب معمولا دردناک تر از پرده های طبیعی هستند . بطور کلی میرنگوتومی بر دو نوع محیطی و شعاعی است. میرنگوتومی محیطی تخلیه وسیع را امکان پذیر می سازد و برای خارج ساختن مایع و یا چرک تحت فشار و نیز برای عفونت هایی حاد استفاده می شود . در میرنگوتومی شعاعی برش ایجاد شده در پرده کوچکتر است، اما برای تخلیه مایع سروز از گوش کافی است و برای گوش های فاقد عفونت روش کاملا مناسبی می باشد.
پس از درمان بایستی بیمار در روز سوم و سپس در هفته دوم بررسی شود.
آدنوئیدکتومی به تنهایی در درمان اوتیت میانی با افیوژن موثر است اما تونسیلکتومی اصلاً در روند آن تاثیری ندارد.
اندیکاسیونهای تیمپانوستومی: ۱- اوتیت میانی حاد عود کننده ۲- اوتیت میانی مزمن با افیوژن در کودکی که از سایر جهات سالم است ۳- اوتیت میانی و اختلال عملکرد استاش همراه با سایر بیماریها ( آنومالی سر و گردن ، سندرم داون ، افت شنوائی حسی عصبی زمینه ای ، اختلالات پرده تیمپان )
عوارض اوتیت میانی حاد
اوتیت میانی ترشحی : این بیماری از علل اصلی کاهش شنوایی درکودکان است و ممکن است بدنبال اوتیت میانی حاد ایجاد شود . همچنین این عارضه ممکن است ثانویه به آلرژی ، عفونت ، ترومای فشاری و بزرگی آدنویید رخ دهد . در واقع تمامی علل اختلال شیپور استاش ، میتوانند موجب اوتیت سروز شوند. به غیر از مواردی که سابقه عفونت ، تروما و یا کاهش شنوایی وجود دارد ، شرح حال کمک چندانی به تشخیص نمی کند . در معاینه تغییرات زیر در پرده صماخ مشاهده می شود .
۱- تورفتگی پرده صماخ : این حالت دراتوسکوپی به صورت کوچک نمودار شدن استخوان چکشی و برجسته تر بودن زایده کوتاه آن مشخص می شود . به نظر می رسد پرده صماخ خیمه ای را تشکیل داده که راس آن زایده کوتاه استخوان چکشی است. مخروط نورانی از بین رفته است
۲- تغییر رنگ پرده صماخ : پرده صماخ ممکن است به رنگ کهربایی یا خاکستری تیره درآید . در واقع هر رنگ یا نمایی در اوتیت سروز قابل مشاهده است . گاهی نیمه تحتانی پرده رنگ کهربایی و نیمه فوقانی آن رنگ طبیعی دارد . گاهی یک منیسک مشاهده می شود که نشانه سطح مایع است. در مورادی حباب های واضح هوا درون گوش دیده میشود. اگر در گوش میانی خون وجود داشته باشد ، پرده صماخ به رنگ آبی یا سیاه در می آید.
۳- عدم تحرک پرده صماخ : در اوتیت سروز ممکن است پرده صماخ تا حدودی تحرک خود را از دست بدهد. این حالت قابل اعتمادترین یافته درمعاینه بالینی است و نشانه وجود فشار منفی و احتمالا مایع در گوش میانی است . در این موارد با آزمایش شنوایی یک کاهش شنوایی از نوع انتقالی مشخص می شود . در اینحالت آزمون وبر به طرف ضایعه متوجه می شود و آزمون رینه منفی است . هر چند تمپانومتری بعنوان یک وسیله تشخیصی نمی تواند جایگزین پنومواتوسکوپی شود ، اما روش مذکور به ویژه در شیرخواران و کودکان کم سن و سال روش کمک کننده ای است. زیرا آزمون ساده ای است . سبب وارد شدن تروما نمی شود و در زمان اندکی قابل انجام می باشد . معمولا در تمپانومتری اوتیت میانی سروز . تمپانوگرام در مراحل اولیه بیماری از نوع C و در مراحل پیشرفته از نوع نوع B میشود که نشانه فشار منفی قابل توجه گوش میانی است . اغلب کاهش شنوایی آنقدرکم است که تا هنگام آزمایشات روتین در بدو ورود به مدرسه تشخیص داده نمی شود . مطالعات نشان داده اند که بعد از یک عفونت حاد گوش میانی در ۷۰ درصد کودکان حداقل تا دو هفته گوش میانی دارای افیوژن است . در ۴۰ درصد این عده تا یک ماه و در ۲۰ درصد آنها تا ۲ ماه این افیوژن باقی می ماند .
ماستوییدیت حاد :قبل از پیدایش آنتی بیوتیک ها ، ماستوییدیت حاد از عوارض شایع اوتیت میانی حاد بود . هم اکنون این عارضه هنگامی رخ میدهد که عفونت گوش میانی درمان نشده باشد و با یک آنتی بیوتیک نامناسب به کار رفته باشد . بطور کلاسیک ، علایم ۱۰ تا ۱۴ روز بعد از یک عفونت حاد ایجاد می شوند . این بیماری به صورت یک ترشح چرکی و غلیظ از گوش تظاهر می یابد . همچنین یک درد مبهم و سوزشی در پشت گوش رخ می دهد که در هنگام شب تشدید می شود . معمولا یک تب خفیف وجود دارد .
در یک ماستوییدیت حاد بدون عارضه ، در معاینه ، مجرای گوش به وسیله یک ترشح فراوان ، غلیظ و بدبو پر شده است . بعد از پاک کردن مجرای گوش ، پرده صماخ به صورت محو ، ادماتو و ضخیم قابل مشاهده است و گاهی یک ترشخ ضرباندار از آن خارج می شود . اگر عفونت محدود به ماستویید باشد ممکن است پرده صماخ ظاهر طبیعی داشته باشد .وارد آمدن فشار بر روی زائده ماستویید باعث احساس درد مبهم و عمیق در استخوان می شود . برای ایجاد این درد باید محکم بر روی استخوان فشار وارد ساخت . در حالی که در اوتیت خارجی حاد ، فشار اندکی بر روی ماستویید موجب درد شدیدی می شود .بافت نرم اطراف مجرای شنوایی ممکن است متورم شده و گوش را به سمت جلو و پایین براند . با انجام سی تی اسکن استخوان تمپورال می توان تشخیص این بیماری را تایید نمود . یافته های رادیوگرافیک عبارتند از : کدورت سلولهای ماستویید ، دکلسیفیکاسیون تیغه های استخوانی بین سلولها و تخریب سلولهای هوایی ماستویید .
در صورتی که تنها کدورت سلولهای هوایی ماستویید و مراحل اولیه دکلسیفیکاسیون استخوانی وجود داشته باشد، تجویز مقادیر بالای آنتی بیوتیک ها همراه با یک میرنگوتومی وسیع ممکن است سبب بهبودی بیماری شود . اگر تخریب استخوانی رخ داده باشد، انجام عمل جراحی ضروری است . عمل جراحی درماستوییدیت حاد ،‌یک ماستوییدکتومی ساده است . میرنگوتومی نیز باید برای تخلیه گوش میانی انجام شود . معمولا بعد از عمل جراحی ترمیم کامل در عرض ۷ تا ۱۰ روز رخ می دهد . شایعترین ارگانیسم دخیل در ماستوییدیت حاد ، استرپتوکوک پنومونیه است و با شیوع کمتر هموفیلوس آنفلوآنزا نیز در ایجاد این بیماری دخالت دارد. شیوع کمتر عفونت های هموفیلوس آنفلوآنزایی ماستویید بیانگر این نکته است که عفونتهای ناشی از این ارگانیسم بیشتر مخاطی هستند و کمتر موجب تخریب استخوانی می شوند . در بیمارانی که فاقد علایم کلاسیک ماستوییدیت حاد هستند و تنها یک ترشح ضربانی با حداقل درد و علایم سیستمیک وجود دارد ، انجام سی تی اسکن برای تایید تشخیص کمک کننده است .
عوارض ماستوییدیت حاد ناشی از گسترش عفونت به ساختمانهای مجاور می باشند . این عوارض عبارتند از:
آسیب عصب فاسیال : در ماستوییدیت حاد ممکن است تخریب استخوان محافظت کننده عصب فاسیال رخ دهد و بدنبال آن ملتهب شدن عصب موجب فلج عضلات صورت شود .
مننژیت : هشتاد درصد موارد مننژیت ، ثانویه به بیماریهای گوش هستند . علایم و درمان مننژیت همان علایم و درمان مننژیت های ناشی از سایر علل هستند.
آبسه های مغز : گسترش عفونت از طریق سطح درونی استخوان، ممکن است سبب پیدایس آبسه اپی دورال یا آبسه مغزی در لوب تمپورال یا مخچه شود . معمولا سردرد مبهم و مداوم ، تب راجعه خفیف و تغییرات اندکی در هوشیاری تنها علایم بیماری هستند . لوب تمپورال از نواحی نسبتا خاموش مغز اسب و در آبسه های این ناحیه ادم پاپی خفیف می باشد و نشانه های عصبی آشکار ناشایع هستند . از طرف دیگر آبسه های مخچه می توانند موجب آتاکسی شوند و ادم پاپی نیز در این آبسه ها معمولا شدید است . حالت کما نیز ممکن است سریعا رخ دهد .
ترومبوز سینوس سیگمویید : این عارضه در اثر گسترش عفونت از طریق سخت شامه پوشاننده حفره خلفی به آن حفره رخ می دهد . در این صورت یک ترومبوز عفونی در داخل سینوس سیگمویید تشکیل می شود . این ترومبوز ممکن است به سمت بولب ژوگولر گسترش یابد . چنین ترومبوزی اغلب موجب سپتی سمی شدید می شود . ممکن است ورید ژوگولر گردنی در سمت گرفتار حساس باشد . برای درمان، بستری نمودن بیمار و تجویز آنتی بیوتیک های داخل وریدی الزامی است . ماستوییدکتومی و برداشتن ترومبوز عفونی نیز ممکن است ضرورت یابد .
لابیرنتیت چرکی : تهاجم عفونت به گوش داخلی موجب لابیرنتیت چرکی می شود . علایم این عارضه عبارتند از : سرگیجه شدید و چرخشی توام با نیستاگموس ، تهوع، استفراغ ، وزوز گوش و کاهش شنوای حسی عصبی . اگر عفونت درمان نشود ممکن است بیماری گسترش یابد و سبب پیدایش مننژیت شود . لابیرنتیت چرکی معادل مننژیت است و با کری کامل همراه خواهد بود لذا درمان سریع و کامل لازم دارد. درمان شامل بستری نمودن بیمار ، تجویز آنتی بیوتیک و گاهی تخلیه لابیرنت از طریق ماستویید می باشد. این بیماری معمولا موجب کری کامل و از بین رفتن فعالیت لابیرنت می شود .
آبسه ساب پریوستئال : در صورتی که عفونت ماستویید باعث خوردگی کورتکس بیرونی شود ، آبسه ساب پریوستئال ایجاد می شو د. این حالت با تب و تموج در عمق بافت نرم پشت گوش همراه است . این آبسه ها معمولا کمی بالاتر از زاید ماستویید ایجاد می شوند . به ندرت ممکن است خوردگی کورتکس نوک زایده ماستویید رخ دهد و با تشکیل آبسه درموقعیت عمقی نسبت به عضلات استرنوکلیدوماستویید و دیگاستریک علایمی به صورت درد ، تورم و حساسیت در زیر زایده ماستویید و یا بین نوک زایده و فک تحتانی به وجود می آیند . به این نوع آبسه ساب پریوستئال ، آبسه بزولد اطلاق می شود .
اوتیت میانی چرکی مزمن
عبارت اوتیت میانی چرکی مزمن بر سوراخ دایمی پرده صماخ دلالت می کند . حملات راجعه عفونت حتی اگر برای سالها ادامه داشته باشد، فقط در صورتی اوتیت میانی چرکی مزمن در نظر گرفته می شود که همراه با سوراخ دایمی در پرده گوش باشد . در افرادی که دراوایل کودکی دچار بیماری گوش شده اند، عفونت مزمن گوش میانی بسیار شایعتراست . بیماریهای گوش در دوران شیرخوارگی و اوایل کودکی ، می تواند سبب توقف هوادار شدن طبیعی ماستویید شود . ممکن است همین روند باعث اختلال مخاط گوش میانی شود و آن را نسبت به گوش طبیعی به ابتلا به عفونت راجعه مستعدتر کند . اکثر بیماران مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن ، دارای ماستوییدهای کوچک و فاقد سلول هستند .
بسیاری از باکتریهای ویرولانت و ساپروفیت ممکن است با اوتیت میانی چرکی مزمن در ارتباط باشند . کشت ترشحات اهمیت دارد . پسودومونا آئروژینوزا ، اشریشیاکولی ، پروتئوس ، استافیلوکوک ، استرپتوکوک ، پنوموک و دیفتروییدها عوامل شایعی هستند که از کشت به دست می آیند . در اکثر موارد چندین نوع باکتری در محیط کشت رشد می کند . در صورت وجود کلستاتوم ، درمان طبی رضایت بخش نمی باشد و برای درمان قطعی ، انجام جراحی ضروری است .
در گذشته مخملک و سرخک از علل شایع اوتیت میانی مزمن بودند، اما امروزه این موارد نادر هستند . اوتیت میانی حاد و اوتیت میانی سروزی درمان نشده شایعترین علل تغییرات مزمن در گوش میانی و پرده صماخ هستند . ابتلای افراد دارای شیپور استاش طبیعی به اوتیت میانی چرکی مزمن نادر است .
در اوتیت میانی مزمن سوراخ های پرده صماخ سه نوع اصلی دارند . اگر سوراخ شدگی حاشیه پرده صماخ را درگیر نکرده باشد، حالت موجود را سوراخ مرکزی می نامند . در صورتی که آنولوس یا لبه پرده صماخ تخریب شده باشد، حالت موجود را سوراخ حاشیه ای می نامند . اهمیت تشخیص بین سوراخهای حاشیه ای و مرکزی در تعیین پیش آگهی است . معمولا“ در حضور سوراخ مرکزی ، روند بیمار خوش خیم تر از حالت وجود سوراخ حاشیه ای می باشد . اگر سوراخ مرکزی باشد، احتمال وجود کلستاتوم بسیارکم است ، اما این امر همواره درکودکان صدق نمی کند . شایعترین محل سوراخ های حاشیه ای ، ربع خلفی – فوقانی پرده صماخ است . شایعترین علت این نوع از سوراخ ها ، سوراخ آتیک است که سوراخ ناحیه شل پرده صماخ می باشد .
ورود میکروارگانیسم ها به گوش میانی از طریق شیپور استاش ( در جریان عفونت های تنفسی فوقانی ) و یا از طریق مجرای شنوایی خارجی ( ورود آب به گوش میانی ) صورت می گیرد .
کلستاتوم : کلستاتوم ها معمولا“ هنگامی رخ می دهند که یک سوراخ حاشیه ای و یا یک سوراخ آتیک وجود داشته باشد و اپی تلیوم سنگفرشی از مجرای شنوایی خارجی به گوش میانی رشد کند . وقتی که اپی تلیوم رشد می کند، به تدریج پوسته پوسته می شود و بقایای سلولی کراتینی درداخل گوش میانی تجمع پیدا میکند . پس از مدتی کلستاتوم به داخل فضای اپی تمپان و آنتروم ماستویید گسترش می یابد و پس از چندین سال باعث تخریب استخوانهای مجاور میشو د.
از نظر پاتولوژی کلستاتوم ها مشابه کیست های انکلوزیونی اپی درمویید هستند . کلستاتوم ها معمولا“ بطور راجعه عفونی می شوند و با ترشح بدبو و ایجاد توده ای سفیدرنگ از مواد زاید مشخص می شوند . این ضایعات درگوش میانی و اغلب همراه با بافت گرانولاسیون پولیپ ها هستند . کلستاتوم ها تمایل به تخریب استخوانچه ها دارند ، بنابراین کاهش شنوایی ایجاد شده ممکن است شدید باشد .
شایعترین علامت اوتیت میانی چرکی مزمن با یا بدون کلستاتوم ، وجود ترشح بدون درد از گوش است که ممکن است بودی بدی داشته باشد . معمولا“ این ترشح در اثر عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی و یا ورود آب به گوش تشدید می شود . اگرترشح از گوش در خلال بیماری دستگاه تنفسی فوقانی آغاز شود و با درد گوش همراه نباشد، پزشک باید به فکر وجود سوراخ دایمی در پرده صماخ باشد . گاهی ناراحتی خفیفی در گوش به وجود می آید ، اما درد قابل توجه گوش در مبتلایان به اوتیت چرکی مزمن یک نشانه خطر است و می تواند نشان دهنده بروز عوارض باشد . کاهش شنوایی تقریبا“ در تمام موارد وجود دارد که درصورت تخریب استخوانچه ها یا فیکس کردن آنها می توان به ۵۰ تا ۶۰ دسی بل هم برسد . کاهش شنوایی معمولا“ از نوع انتقالی است . اما در بعضی بیماران حالت مختلط دارد . درگیری حلزون احتمالا“ ناشی از اثرات سمی ماده چرکی بر روی غشای تراوای پنجره گرد و آسیب عضو انتهایی شنوایی است . وجود درد و سرگیجه ممکن است دلالت بر وجود یک عارضه داشته باشند . درد عمقی و مداوم ممکن است علامت آبسه مغزی و یا تخریک سخت شامه باشد . سرگیجه موید تحریک لابیرنت و یا خوردگی استخوان لابیرنت است. وجود هر کدام از علایم فوق می تواند اندیکاسیونی برای انجام جراحی باشد .
در بیماران مبتلا به کلستاتوم ، نوع خاصی از سرگیجه ممکن است رخ دهد . این بیماران هنگام پاک کردن گوش و یا هنگام وارد آمدن فشار بر روی مجرای گوش دچار سرگیجه می شوند . معمولا“ سرگیجه گذرا می باشد و تهوع و استفراغ ناشایع است . دراین بیماران باید به فکر وجود فیستول مجرای نیمدایره ای افقی بود. یک روش ساده برای تشخیص چنین فیستولی وارد آمدن فشار به مجرای شنوایی خارجی به وسیله اتوسکوپ پنوماتیک و یا وارد آمدن فشار با انگشت شست بر روی این مجرا است . درصورت وجود فیستول عمل مذکور باعث انحراف فوری چشم ها به طرف مقابل ضایعه، احساس سرگیجه و تمایل به افتادن میشود . این حالت را آزمون فیستولی می نامند . آزمون فیستولی مثبت اندیکاسیونی برای عمل جراحی است .
گاهی در بیماران مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن ،‌بافت گرانولاسیون و یا پولیپ درگوش میانی وجود دارد. کلستاتوم ها معمولا“ به صورت توده ای سفید درخشان و یا کدر به همراه مواد زاید شاخی مشاهده میشوند .
ترشحات دراوتیت میانی چرکی مزمن حالتی متغیر دارد ، اما در حالات خاصی ممکن است ظاهر آنها تشخیصی باشد . اگر ترشح ثانویه به انسداد شیپور استاش و همراه با یک سوراخ مرکزی قدامی باشد، غالبا” حالت موکویید دارد ، البته ممکن است بطور ثانویه عفونی شود . این ترشح معمولا“ با وقوع عفونت تنفسی حاد تشدید می گردد . از طرف دیگر اگر ترشح ثانویه به سوراخ بزرگ مرکزی باشد و عارضه ای در قسمت آتیک یا ماستویید وجود نداشته باشد، تشدید ترشح موکوپرولانت اغلب بدنبال آلودگی با آب رخ میدهد. در این حالت ممکن است ترشح چرکی باشد، ولی غالبا“ بی بو است و به سرعت به درمان پاسخ می دهد . اگر ترشح ثانویه به کلستاتوم باشد، اغلب بدبو بوده ، نشان دهنده نکروز یافتی یا استخوانی است . در این حالت ترشخ چرکی غالبا“ با تشکیل یک نسج گرانولاسیون یا پولیپ درارتباط است .
تشخیص اوتیت میانی چرکی مزمن بر اساس شرح حال بیمار است . در شرح حال، سابقه اتوره بدون درد و کاهش شنوایی وجود دارد . اگر درد، سرگیجه و یا علایم آسیب عصب فاسیال وجود داشته باشد، نشان دهنده بروز عوارض بیماری است . عملکرد شیپور استاش غالبا“ غیرطبیعی است .
در رادیوگرافی استخوان تمپورال این بیماران ،‌اغلب ماستویید کوچک و فاقد سلول هوایی است . معمولا“ اسکلروز استخوان که به صورت افزایش کلسیفیکاسیون می باشد، قابل مشاهده است . وجود تخریب استخوانی بیانگر این مسئله است که روند عفونت از محدوده گوش میانی خارج شده است . در حضور این مناطق انجام جراحی ضروری است . اگرکلستاتوم به فضای ماستویید تهاجم کرده باشد، معمولا“ در گرافی یک ناحیه مشخص و گرد رادیولوسنی مشاهده می شود که توسط استخوان اسکلروتیک احاطه شده است . در سی تی اسکن استخوان تمپورال که روش انتخابی است ، خوردگی استخوان ، تخریب استخوانچه ها و وجود توده بافت نرم قابل مشاهده است. خوردگی لبه های Scutum در غیاب جراحی قبلی ، نشانه وجود کلستاتوم می باشد .
درمان طبی : درمان طبی اوتیت میانی چرکی مزمن با استفاده از داروهای موضعی و برطرف کردن عواملی که موجب اختلال عملکرد شیپور استاش و عفونت گوش میانی می شوند ، صورت می گیرد . برداشتن نسج گرانولاسیون ، پولیپ و یا کلستاتوم باعث می شود که داروهای موضعی به حد کافی به نواحی دچار عفونت برسند . شستشوی گوش با محلول سالین نرمال با درجه حرارت بدن سبب پاکسازی گوش میانی و اپی تمپان می شود . در بیمارانی که همکاری دارند ، این شستشو را میتوان دو بار در روز انجام داد . سپس باید گوش را بدقت خشک نمود و از قطره های آنتی بیوتیکی موضعی استفاده نمود .باکتریهایی که معمولا“ در ایجاد ترشح در اوتیت میانی چرکی مزمن دخالت دارند عبارتند از : پسودوموناس آئروزینوزا ، پروتئوس ولگاریس ، آئروباکتر، اشریشیاکولی ، استافیلوکوک طلایی و باکترویید فراژیلیس . ارگانیسم های گرم منفی معمولا“ به نئومایسین ، کلیستین و پلی میکسین B حساس هستند ، اما استافیلوکوک و باکتروییدها به این داروها حساس نیستند و باید با محلول های اسیدی شده و یا با قطره کلرامفنیکل درمان شوند . علاوه بر قطره های فوق ، می توان از قطره های اسید استیک ۲ درصد نیز استفاده نمود . تقریبا“ تمامی قطره های گوش باید به میزان ۴ قطره ، چهار بار در روز استفاده شوند . گوش مبتلا باید به مدت ۲ دقیقه بعد از چکاندن قطره های گوش بالا نگاه داشته شود .
به غیر از مواردی که یک عفونت حاد بر اوتیت میانی چرکی مزمن سوار شده باشد، آنتی بیوتیک های سیستمیک در درمان اوتیت میانی چرکی مزمن موثر واقع نمی شوند، اما اگر عفونت مزمن ، بطور حاد تشدید شده باشد، استفاده از آنتی بیوتیک های سیستمیک ضروری است . اگردرد یا سایر نشانه های بروز عوارض اوتیت مزمن در بیمار یافت نشوند ، درمان موضعی را میتوان برای ماهها یا سالها ادامه داد .
درمان جراحی : در اوتیت میانی چرکی مزمن، درمان جراحی به دو منظور انجام میشود : از بین بردن کامل بیماری و احیای مجدد شنوایی . بسته به شدت بیماری از روشهای جراحی مختلفی می توان استفاده نمود.
تمپانوپلاستی : در بیمارانی که سوراخ مرکزی بدون کلستاتوم دارند ، تمپانوپلاستی با ترمیم پرده صماخ و زنجیره استخوانچه ها روش درمانی انتخابی است . در بیماران مبتلا به بیماری مخاطی گسترده و یا کلستاتوم ، ممکن است یک ماستوییدکتومی رادیکال و یا رادیکال تعدیل شده ضرورت پیدا کند .
ماستوئیدکتومی رادیکال تعدیل شده : در این عمل نواحی آتیک و ماستویید برداشته می شوند، اما فضای گوش میانی نگهداری و ترمیم می شود. تفاوت این روش با ماستوییدکتومی رادیکال در این است که در روش فوق ساختمانهای گوش میانی و پرده صماخ نگاه داشته می شوند. در مواردی که سوراخ پرده صماخ در قسمت فوقانی حاشیه خلفی قرار دارد و یا بیماری سبب درگیری اپی تمپان شده ، اما گوش میانی را تحت تاثیر قرار نداده است ، این روش ارزش ویژه ای دارد . دراین موارد گوش میانی طبیعی بوده و فقط ناحیه آتیک گرفتار است که حالتی شایع در حضور کلستاتوم می باشد.
ماستویید کتومی رادیکال : از این روش به ندرت استفاده می شود . اگر کلستاتوم آنقدر وسیع باشد که تا درون شیپور استاش کشیده شده باشد و امکان برداشت کامل آن وجود نداشته باشد ، استفاده از این روش الزامی است . در این روش تمام سلولهای ماستویید، بافت گرانولاسیون ، باقیمانده پرده صماخ ، استخوانچه ها ، محافظ گوش میانی ، عضله تنسور تمپانی و تمام محافظ آلوده شیپور استاش خارج می شود . حفره ایجاد شده توسط رشد اپی تلیوم مجرای شنوایی خارجی ترمیم می شود . در صورتی که حفره ایجاد شده بزرگ باشد ، می توان آن را به وسیله فلاپی از عضله تمپورالیس پر نمود .
در حضور روشهای نوین جراحی گوش ، امروزه به ندرت نیاز به ماستویید کتومی رادیکال پیش می آید و به جای آن از ماستوییدکتومی رادیکال تعدیل شده و تمپانوپلاستی استفاده می شود .
گاهی عفونت مزمن گوش با درمانهای طبی بهبود می یابد در حالی که هنوز سوراخ پرده باقی مانده و استخوانچه ها تخریب شده اند . در چنین موارد اگر کلستاتوم موجود نباشد ، با وجود این که شنوایی کاهش یافته ، گوش ایمن است . در اغلب این موارد انجام جراحی ترمیمی توصیه می شود .
عوارض : عوارض اوتیت میانی چرکی مزمن ، مشابه عوارض ماستوییدیت حاد است .

ارسالی فاطمه پالیز گر دانشجوی گفتار در مانی

9 نظر روی “اوتیت حاد میانی

  1. سلام ببخشید من ۲۳ سال دارم
    وقتی آب دهانم را می بلعم گوشم تق تق صدا میکنه وقتی سرما میخورم بدتر میشه
    دکترا چیزی نمیگن
    نمیدونم چیکار باید کنم توروخدا کمکم کنید
    من به لوزه ی سومم مشکوکم
    لوزه های کامیمو عمل کردم ولی سوم رو نه خواهش میکنم جواب بدین
    ممنون

    • سر کار خانم مونا
      باسلا واحترام وپزش از تاخیر در پاسخ
      لطفا به یکی از همکاران شنوایی شناس ما مراجعه وآزمون تیمپانومتر ی انجام ئهید حتما شما را راهنمایی خواهند کرد

  2. با سبلام و احترام
    بنده ۲۶ سال سن دارم و هپرده ی هر دو گوش من پاره است و از کودکی گوش من عفونت و ترشح چرکی داشته و در ضمن کاهش شنوایی من در هر دو گوش ۴۰دی سیبل است
    چه قدر احتمال دارد که بنده دارای تراکم استخوانی ،اسکلروز ، استئیت و کمولستئاتوم و یا سایر بیماریها یاشم

  3. باسلام. من ۴۵ سال دارم و بدنبال یک سرماخوردگی دچار عفونت حاد گوش میانی شده. هر دو گوشم درگیر هست. به دکتر متخصص هم مرجعه کردم و پنیسیلین و کو-اموکسی دریافت کردم. الان ۳ روزه ولی بهبودی احساس نمی کنم. شنواییم بطور محسوسی کم شده. نگران هستم. میخواستم نظر شما رو بدونم. ممنون

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *