مقاله پژوهشی ارزیابی اختلالات دهلیزی در بیماران دارای کاشت حلزون با استفاده از پتانسیل عضلانی برانگیخته دهلیزی

مسعود متصدی زرندی۱ ـ محمدتقی خرسندی۱ ـ نیما رضازاده۲ ـ نسرین یزدانی۱ ـ فرهاد مختاری­نژاد۳ ـ آرش بیات۴ ـ معصومه روزبهانی۴

۱ـ مرکز تحقیقات گوش، گلو و بینی ـ جراحی سر و گردن، دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران

۲ـ گروه شنوایی­شناسی، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، تهران، ایران

۳ـ بخش گوش و گلو و بینی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، ایران

۴ـ گروه شنوایی­شناسی، دانشکده علوم توانبخشی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، تهران، ایران

چکیده

زمینه و هدف: پتانسیل عضلانی برانگیختۀ دهلیزی در پاسخ به محرک کلیک یا تن­برست به­عنوان یک آزمون بالینی برای ارزیابی ساکول و عصب دهلیزی تحتانی مورد استفاده قرار می­گیرد. مطالعات مختلف نشان می­دهد کاشت حلزون می­تواند تأثیر منفی بر ساختارهای دهلیزی داشته باشد. هدف از این مطالعه، بررسی این پتانسیل در افرادی است که دارای حلزون کاشت­شدۀ یک­طرفه هستند.

روش بررسی: در این مطالعۀ مقطعی ۳۳ بیمار دارای کاشت حلزون یک­طرفه با میانگین سنی ۹۶/۱۹ سال به­عنوان گروه مورد با ۳۰ فرد هنجار با میانگین سنی ۲۷/۲۴ سال به­عنوان گروه شاهد شرکت داشتند. میانگین زمان نهفتگی و دامنۀ پتانسیل عضلانی برانگیختۀ دهلیزی در همۀ افرادها ثبت و مقایسه شد.

یافته­ها: در هر دو گوش تمامی افراد گروه شاهد امواج هنجار ثبت شد. در ۱۶ مورد (۴۸/۴۸ %) هیچ پاسخی در دو گوش دریافت نشد. در سه مورد (۰۹/۹ %) پاسخ­ها در هر دو گوش ثبت شدند، ولی در اکثر موارد دامنۀ امواج در سمت دارای کاشت حلزون کاهش یافته بود. در ۱۴ مورد (۴۲/۴۲ %) پاسخ­ها تنها در گوش غیرکاشت­شده ثبت شدند.

نتیجه­گیری: پتانسیل عضلانی برانگیختۀ دهلیزی ابزاری ارزشمند برای بررسی عملکرد ساکول در افراد دارای کاشت حلزون است. آسیب به تیغۀ مارپیچی استخوانی و غشاء پایه به­دنبال کاشت حلزون می­تواند باعث آسیب به اندام­های دهلیزی، به­خصوص ساکول، شود. به نظر می­رسد ممکن است ساکول به­دنبال کاشت حلزون صدمه ببیند و منجر به حذف پتانسیل عضلانی یا کاهش دامنۀ آن شود.

واژگان کلیدی: پتانسیل عضلانی برانگیختۀ دهلیزی، ساکول، کاشت حلزون

(دریافت مقاله: ۵/۷/۸۸، پذیرش: ۴/۳/۸۹)

مقدمه

کاشت حلزون امروزه روش انتخابی برای توانبخشی بیماران مبتلا به کم­شنوایی حسی عصبی شدید و عمیق است. تکنیک­های جراحی مورد استفاده برای کاشت حلزون در سال­های متمادی تغییراتی یافته است(۱و۲). در کل، می­توان گفت کاشت حلزون روشی ایمن با حداقل خطر بروز ناهنجاری­ها پس از عمل است. با این وجود، وارد کردن الکترود کاشت حلزون به داخل فضای پر از مایع حلزون ممکن است منجر به بروز اختلالات دهلیزی مثل سرگیجه و عدم تعادل، به­عنوان اثرات جانبی، شود. از آنجا که لابیرنت غشائی حاوی گیرنده­های دهلیزی نیز می­باشد، وارد کردن الکترود می­تواند باعث آسیب به گیرنده­ها و تداخل در ساختارهای دهلیزی شود(۳).

سرگیجه و منگی از علایم شایع و معمولاً کوتاه­مدت پس از انجام کاشت حلزون هستند. علاوه بر سرگیجه­های ناشی از عمل جراحی، بسیاری از افراد کاشت شده، که مبتلا به کم­شنوایی­های شدید تا عمیق هستند، در کنار اختلالات سیستم شنوایی، دارای اختلالات مادرزادی سیستم دهلیزی نیز هستند. در مقالات مختلفی به بررسی میزان سرگیجه و دیگر اختلالات دهلیزی پس از عمل کاشت حلزون پرداخته شده است. در آن مقالات شیوع سرگیجه پس از عمل از ۲ تا ۴۷ درصد گزارش شده است(۴). همچنین اختلال عملکرد مجرای نیم­دایرۀ خارجی با استفاده از آزمون کالریک از ۱/۳ درصد تا ۷۷ درصد گزارش شده است(۵). برخی مطالعات نشان می­دهد که کوکلئوستومی می­تواند منجر به آسیب گیرنده­های دهلیزی، از جمله ساکول، شود(۶).

به­طور خلاصه، پتانسیل عضلانی برانگیختۀ دهلیزی (Vestibular Evoked Myogenic Potential: VEMP) یک پتانسیل مهاری است که در پاسخ به محرکات کلیک و تن­برست با شدت بسیار بالا از عضله چنبری­ـ­جناغی­ـ­ماستوئیدی (Sternocleidomastoid: SCM) ثبت می­شود. به نظر می­آید این پاسخ­ها منشأ دهلیزی دارند. تحقیقات مختلف روی انسان و حیوان تولید این پتانسیل­ها در ساکول و انتقال آن از طریق عصب دهلیزی تحتانی را نشان می­دهد. آزمون VEMP یک روش سودمند و غیرتهاجمی برای ارزیابی عملکرد اتولیت و یکپارچگی عملکرد عصب دهلیزی تحتانی است. از لحاظ بالینی انجام این آزمون آسان بوده و به­وسیلۀ اکثر سیستم­های ثبت پتانسیل­های برانگیخته قابل اجراست(۱۰-۷).

در تعدادی پژوهش از آزمون VEMP برای بررسی سیستم دهلیزی افراد دارای کاشت حلزون استفاده شده است(۱۱و۱۲). هدف از این مطالعه بررسی وضعیت سیستم دهلیزی، به­خصوص ساکول، در بیماران دارای کاشت حلزون پس از عمل جراحی، با استفاده از آزمون VEMP می­باشد.

روش بررسی

در این مطالعۀ مقطعی ۳۳ بیمار (۲۱ مرد و ۱۲ زن) مبتلا به افت شنوایی حسی­ـ­عصبی عمیق، که در بیمارستان امیراعلم دانشگاه علوم پزشکی تهران در بین سال­های ۷۳ تا ۸۲ کاشت حلزون شده بودند، به شیوه غیرتصادفی ساده انتخاب شده و به­عنوان گروه مورد تحت بررسی قرار گرفتند. محدودۀ سنی این بیماران ۴۵-۱۸ سال با میانگین ۹۷/۱۹ و انحراف معیار ۷۱/۱۵ بود. همچنین ۳۰ فرد بزرگسال (۱۵ مرد و ۱۵ زن)، که از شنوایی هنجار برخوردار بودند، به­عنوان گروه شاهد در نظر گرفته شدند. محدودۀ سنی این افراد ۳۵-۱۹ سال با میانگین ۲۷/۲۴ و انحراف معیار ۲۷/۳ بود. تمامی افراد مورد مطالعه، نسبت به مراحل انجام ارزیابی آگاهی کامل داشتند و در صورت تمایل وارد مطالعه می­شدند.

در این پژوهش افراد دارای مشکلاتی نظیر اختلالات عضلانی­ـ­گردنی و همچنین پاتولوژی­های فعال در گوش میانی و خارجی از مطالعه حذف شدند. برای بررسی وجود پاتولوژی­های فعال در گوش از اتوسکپی و ادیومتری ایمیتانس، با استفاده از دستگاه AZ26 شرکت Intraacoustic کشور دانمارک، استفاده شد. سپس نمونه­ها در بخش الکتروفیزیولوژی دپارتمان شنوایی­شناسی دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی ایران تحت آزمون VEMP قرار گرفتند. پاسخ­های VEMP با استفاده از دستگاه EP25 ساخت شرکت Intraacoustic کشور دانمارک ثبت شدند. برای ثبت VEMP، الکترود ناوارونگر روی یک سوم فوقانی عضلات SCM دو طرف، الکترود وارونگر روی استخوان ترقوه و الکترود زمین روی پیشانی قرار گرفت. امپدانس الکترودها کمتر از ۱۰ کیلو اهم بود و پاسخ­ها ۵۰۰۰ برابر تقویت شد. برای ثبت پاسخ از فیلتر باند گذر ۱۵۰۰-۱۰ هرتز، پنجرۀ زمانی ۵۰ میلی­ثانیه و تعداد تحریک ۵ محرک در ثانیه استفاده شد. پاسخ­های به­دست آمده ۱۰۰ بار نمونه­گیری شد. محرک مورد استفاده تن­برست ۵۰۰ هرتز با زمان خیز/افت و پلاتوی ۲-۰-۲ سیکل بر ثانیه بود.

برای فعال کردن SCM از افراد خواسته شد تا روی یک صندلی بدون حمایت سر بنشینند. سپس هر فرد سر خود را ۳۰ درجه به سمت جلو و ۳۰ درجه به سمت مخالف عضله مدنظر می­چرخانید. برای کنترل الکترومیوگرافی عضلۀ افراد مورد مطالعه در طول آزمایش و میزان انقباض یکسان در دو طرف، از روش فیدبک استفاده شد. در این روش، کیسۀ هوای یک دستگاه اندازه­گیری فشار خون تا ۲۰ میلی­متر جیوه پر از هوا می­شود و از فرد خواسته می­شود تا کیسه را بین دست و چانه خود قرار دهد و با فشار روی کیسۀ هوا، عقربۀ فشارسنج را روی ۴۰ میلی­متر جیوه ثابت نگه دارد. همچنین به­منظور جلوگیری از مخدوش شدن نتایج به­دلیل خستگی در عضلات گردن، پس از ثبت هر موج، یک الی دو دقیقه به آزمون­شوندگان استراحت داده شد.

مقادیر زمان نهفتگی p13 و n23 و دامنۀ p13-n23 با استفاده از محرک تن­برست ۵۰۰ هرتز در سطح شدت ۱۲۵ دسی­بل peSPL ثبت گردید. در هر سطح شدتی برای اطمینان از تکرارپذیری مناسب، دو موج ثبت شد و میانگین پاسخ­ها مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

برای تجزیه و تحلیل اطلاعات از نرم­افزار آماریSPSS نسخۀ ۱۶ استفاده شد. برای آمار توصیفی از محاسبۀ شاخص­های مرکزی و پراکندگی (میانگین و انحراف معیار) استفاده شد. جهت بررسی توزیع طبیعی داده­ها از آزمون کولموگروف­ـ­اسمیرنف استفاده شد. جهت مقایسۀ میانگین متغیرهای مورد مطالعه، شامل زمان نهفتگی و دامنۀ امواج با توجه به اینکه توزیع داده­ها دارای توزیع طبیعی بودند، از آزمون t مستقل و برای مقایسۀ نتایج بین دو گوش از آزمون t زوج استفاده شد. سطح ۰۵/۰ به­عنوان معیار معنی­داری در نظر گرفته شد.

یافته­ها

پاسخ VEMP در تمامی افراد گروه شاهد در هر دو گوش با دامنه و مورفولوژی مطلوب ثبت گردید. زمان نهفتگی امواج p13 و n23 در هر دو گوش افراد گروه شاهد در محدودۀ هنجار قرار داشت. جدول ۱ میانگین زمان نهفتگی و دامنۀ امواج VEMP در افراد هنجار را نشان می­دهد.

مقایسۀ میانگین زمان نهفتگی p13 و n23 و دامنۀ کمپلکس اول امواج VEMP بین دو گوش(۵/۰=p) و بین زنان و مردان تفاوت معنی­داری را نشان نداد(۴/۰=p).

در گروه مورد، از تعداد ۳۳ بیمار کاشت حلزون شده، جراحی در ۱۷ نفر در گوش چپ و در ۱۶ نفر در گوش راست انجام شده بود. در این مطالعه، ۱۶ نفر از بیماران مورد ارزیابی در هیچ­کدام از گوش­ها پاسخ مشخصی را در دو گوش نشان ندادند. در ۳ نفر از بیماران پاسخ VEMP در هر دو گوش ثبت شد و در ۱۴ نفر نیز این پاسخ تنها در گوش جراحی نشده ثبت شد. جدول ۲ میانگین زمان نهفتگی و دامنۀ امواج را در بیماران دارای کاشت حلزون نشان می­دهد.

مقایسۀ زمان نهفتگی امواج VEMP بین گروه­های شاهد و گوش کاشت شده(۲/۰=p) و کاشت نشده(۱/۰=p) بیماران دارای کاشت حلزونی تفاوت آماری معنی­داری را نشان نداد. همچنین تفاوت معنی­داری بین زمان نهفتگی در گوش­های کاشت شده و کاشت نشدۀ بیماران مشاهده نگردید(۰۷/۰=p). در مقابل، دامنۀ امواج VEMP در گوش کاشت بیماران دارای کاشت حلزون کاهش معنی­داری را نسبت به گروه شاهد نشان داد(۰۲/۰p=). همچنین این اختلافِ دامنه بین گوش­های کاشت شده و کاشت نشدۀ گروه مورد معنی­دار بود(۰۴/۰=p).

نمونه­ای از پاسخ VEMP در یک بیمار دارای کاشت حلزون در سمت راست در شکل ۱ نشان داده شده است. پاسخ VEMP بالای شکل مربوط به گوش چپ (جراحی نشده) است که با دامنه و مورفولوژی مناسب ثبت شده است. پاسخ VEMP در پایین شکل مربوط به گوش کاشت حلزون شده است که پاسخ در آن کاملاً حذف شده است.

بحث

حلزون و اندام­های دهلیزی از لحاظ آناتومیک با هم در ارتباط هستند. آنها ساختار لابیرنت غشائی و سلول­های گیرندۀ مشابهی دارند. بنابراین آسیب گوش داخلی می­تواند هم بر روی شنوایی و هم حس تعادل تأثیر داشته باشد.

تأثیرات کاشت حلزون بر سیستم دهلیزی در مطالعات مختلف مورد بررسی قرار گرفته است. علایم دهلیزی در مقالات مختلف بین ۳۳/۰ تا ۷۰ درصد گزارش شده است(۱۳). Ito و همکاران (۱۹۹۸) با مروری بر مقالات چاپ شده الکترونیستاگموگرافی در بیماران کاشت حلزونی نشان دادند که پاسخ­های کالریک در ۷۱ بیمار (۳۸%) و پاسخ­های رفلکس دهلیزی­ـ­چشمی در ۴۰ درصد از بیماران کاهش یافته بود(۱۴). Melvin و همکاران نیز چنین نتایجی را در سال ۲۰۰۹ با استفاده از آزمون­های ENG و نیستاگموس ناشی از تکان دادن سر (Head Shaking Nystagmus: HSN) در این بیماران گزارش کرد(۱۵).

سرگیجه و منگی از شکایات معمول و کوتاه­مدت بیماران پس از انجام کاشت حلزون است. علاوه بر سرگیجه­های پس از عمل، گیرنده­های شنوایی و دهلیزی لابیرنت ممکن است اختلال عملکرد پیدا کرده و موجب بروز شکایاتی در بیماران شوند(۱۱). بررسی­های پاتولوژیک سیستم دهلیزی از استخوان تمپورال پس از کاشت حلزون نشان­دهندۀ آسیب­های هیستوپاتولوژیک چشمگیری در ۵۴ درصد بیماران مورد مطالعه Tien و همکاران بوده است(۱۶). برخی مطالعات پاتولوژیک روی سیستم دهلیزی در انسان پس از کاشت حلزون نشان می­دهند که آسیب­هایی چون فیبروز دستگاه دهلیزی، صدمه به غشاء ساکول و استئوژنز ممکن است به­دنبال کاشت حلزون موجب اختلالات عملکردی و ساختاری در سیستم دهلیزی شود(۱۲).

در مطالعۀ Todt و همکاران (۲۰۰۸) روی استخوان تمپورال نشان داده شده است که وارد کردن الکترودها به داخل حلزون باعث صدمه به تیغۀ مارپیچی استخوانی، غشاء پایه و گیرنده­های دهلیزی می­شود. امکان آسیب به ساکول در بین گیرنده­های دهلیزی به­دلیل مجاورت آن با حلزون بسیار زیاد است(۱۱). این یافته­ها در مطالعه حاضر نیز دیده می­شود. در پژوهش حاضر در ۱۶ نفر (۴۸/۴۸%) هیچ پاسخی در دو گوش به­دست نیامد. در سه مورد (۰۹/۹%) پاسخ­ها در هر دو گوش ثبت شدند ولی در اکثر موارد دامنۀ امواج در سمت کاشت شده کاهش یافته بود. در ۱۴ مورد (۴۲/۴۲%) پاسخ­ها تنها در گوش غیرکاشت شده، با دامنۀ کمتر نسبت به افراد گروه شاهد ثبت شد. با توجه به اینکه در تمام موارد، پاسخ­های یک­طرفه در صددرصد موارد در سمت غیرکاشت شده ثبت شدند، به نظر می­رسد کاشت حلزون می­تواند باعث حذف پاسخ در گوش کاشت شده گردد. مقایسۀ نتایج قبل و پس از عمل می­تواند بر این یافته صحه بگذارد، به­دلیل محدودیت­های مختلف در این مطالعه این مقایسه میسر نشد. در عین حال در مطالعات کمی پاسخ­های VEMP قبل و پس از عمل مورد مقایسه قرار گرفته است. Jin و همکاران (۲۰۰۶) با بررسی VEMP در بیماران دارای کاشت حلزون قبل و بعد از عمل گزارش کردند که قبل از عمل از ۱۲ نمونۀ مورد مطالعه ۶ نفر بدون پاسخ، ۱ نفر با پاسخ کاهش یافته و ۵ نفر پاسخ هنجار نشان دادند. با ثبت VEMP پس از عمل آنها گزارش کردند که در ۱۱ نفر از بیماران در گوش کاشت شده پاسخی ثبت نشد. در مطالعۀ ما تنها در ۳ نفر از ۳۳ نفر در گوش کاشت شده پاسخ ثبت گردید(۱۲).

در مطالعه­ای دیگر، Todt و همکاران نشان دادند که VEMP پیش از عمل در ۱۶ نفر از ۳۰ نفر، و پس از عمل تنها در ۸ بیمار پاسخ ثبت شد و در ۲۲ نفر پاسخی وجود نداشت.

نتیجه­گیری

به نظر می­رسد VEMP ابزار مناسبی برای بررسی عملکرد ساکول در بیماران کاشت حلزونی است. ساکول در بیشتر بیماران دارای کاشت حلزون می­تواند به­دنبال جراحی کاشت حلزون آسیب ببیند و منجر به حذف VEMP شود. توصیه می­شود آزمون VEMP در مجموعه آزمون­های تشخیصی بیماران کاشت حلزونی قبل و پس از عمل گنجانده شود.

سپاسگزاری

این مطالعه با حمایت مالی دانشگاه علوم پزشکی تهران با شمارۀ طرح ۴۳۰۳ انجام شده است. بدین­وسیله از مساعدت­های بی­دریغ مسئولان مرکز تحقیقات گوش و حلق و بینی بیمارستان امیراعلم (ع) به­ویژه سرکار خانم مختاری به­جهت ارجاع بیماران قدردانی می­گردد. ضمناً از تمامی بیماران تحت آزمون سپاسگزاری ویژه می­گردد.

REFERENCES

1. Laszig R, Aschendorff A, Schipper J, Klenzner T. Current developments in cochlear implantation. HNO. 2004;52(4):357-62. German.

2. O’Donoghue GM, Nikolopoulous TP. Minimal access surgery for pediatric cochlear implantation. Otol Neurotol. 2002;23(6):891-4.

3. Kempf HG, Tempel S, Johann K, Lenarz T. Complications of cochlear implant surgery in children and adults. Laryngorhinootologie. 1999;78(10):529-37. German.

4. Kubo T, Yamamoto K, Iwaki T, Doi K, Tamura M. Different forms of dizziness occurring after cochlear implant. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001;258(1):9-12.

5. Buchman CA, Joy J, Hodges A, Telischi FF, Balkany TJ. Vestibular effects of cochlear implantation. Laryngoscope. 2004;114(10 Pt 2 Suppl 103):1-22.

6. Licameli G, Zhou G, Kenna MA. Disturbance of vestibular function attributable to cochlear implantation in children. Laryngoscope. 2009;119(4):740-5.

7. Basta D, Todt I, Ernst A. Normative data for P1/N1-latencies of vestibular evoked myogenic potentials induced by air- or bone-conducted bursts. Clin Neurophysiol. 2005;116(9):2216-9.

8. Jongkees LB. The caloric test and its value in evaluation of the patient with vertigo. Otolaryngol Clin North Am. 1973;6(1):73-93.

9. Jacobson GP, Newman CW. The development of the Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116(4):424-7.

10. Enrietto JA, Jacobson KM, Baloh RW. Aging effects on auditory and vestibular responses: a longitudinal study. Am J Otolaryngol. 1999;20(6):371-8.

11. Todt I, Basta D, Ernst A. Does the surgical approach in cochlear implantation influence the occurrence of postoperative vertigo? Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138(1):8-12.

12. Jin Y, Nakamura M, Shinjo Y, Kaga K. Vestibular-evoked myogenic potentials in cochlear implant children. Acta Otolaryngol. 2006;126(2):164-9.

13. Steenerson RL, Cronin GW, Gary LB. Vertigo after cochlear implantation. Otol Neurotol. 2001;22(6):842-3.

14. Ito J. Influence of the multichannel cochlear implants on vestibular function. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(6):900-2.

15. Melvin TA, Della Santina CC, Carey JP, Migliaccio AA. The effects of cochlear implantation on vestibular function. Otol Neurotol. 2009;30(1):87-94.

16. Tien HC, Linthicum FH Jr. Histopathologic changes in the vestibule after cochlear implantation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(4):260-4.

ارسالی :عشرت احمدی کودکان استثنایی ناشنوا نیمه شنوا